你也被抗肿瘤药的心脏毒性逼疯了吗我来捋一
医脉通导读
抗肿瘤药物对于提高恶性肿瘤的生存率功不可没，但是同时也会对人体正常组织细胞造成损伤，引起多种毒副作用，尤其是心血管不良反应，已成为肿瘤医生和心脏医生共同面临的问题。
常见的可引起心脏毒性的抗肿瘤药物主要有两大类：一类是化疗药物，包括中蒽环类、紫杉类、铂类以及氟尿嘧啶类等，另一类是分子靶向药物，如如曲妥珠单抗和拉帕替尼等。免疫治疗药物也可能会出现心脏毒性。
化疗药物
蒽环类化疗药物
蒽环类包括阿霉素、表柔比星和柔红霉素等。其导致的心脏毒性主要有急性、慢性和迟发性三类。临床上主要表现为心电图改变、心律失常、非特异性ST-T异常、局部缺血、充血性心力衰竭，少数患者可出现延迟性进行性心肌病变等。
(1)急性：一般在给药期间或给药后数小时、数天内出现短暂的心脏电生理和节律改变。心电图会有一些非特异性的表现如ST-T改变。
(2)慢性：通常发生在化疗的第1年内，最为常见，主要表现为充血性心力衰竭和/或心肌病，多不可逆。超声心动图检查可见心脏扩大、左室射血分数(LVEF)降低等。
(3)迟发性：是指完成化疗1年后发生，主要表现为心肌病、充血性心力衰竭和心律失常等。
阿霉素是最早引入临床实践的蒽环类代表药物，一般来说，当阿霉素总剂量超过mg/m2，充血性心力衰竭的发生率可显著增高。
蒽环类药物心脏毒性的研究表明，对心脏毒性早期监测和治疗能明显减少临床症状的发生。心内膜心肌活检是诊断和监测意环类药物心脏毒性的金标准，但因对人体具有侵袭性危险性大、技术设备要求高，难以广泛开展。相对于活检而言，最常见的非侵袭性检查方法是左心室收缩功能的监测，主要采用超声心动图或放射性核素心室造影术，缩短分数和是最常使用的监测指标，但是其测量依赖于心脏前、后负荷并且测量对临床前心脏病早期检测不敏感。几项研究表明，舒张期功能障碍是意环类药物诱导的心功能障碍的早期征象，因此，采用多普勒超声心动图测量舒张期功能是监测早期心脏毒性的敏感方法。一些生物标记，如抗肌球蛋白、钠尿肽肌钙蛋白等可用来监测意环类药物引起的心脏毒性。
非蒽环类化疗药物
非蒽环类化疗药物大致可分为：
(1)烷化剂类，如环磷酰胺，其诱发心脏毒性的机制可能与环磷酰胺及其代谢产物丙烯醛直接损伤血管内皮有关，环磷酰胺的累积剂量在化疗后短期内更具毒害性。
(2)铂类，如顺铂，主要是诱发各种心律失常，其机制可能是通过生成自由基等引发脂质过氧化，以及通过阳离子代谢产物损伤线粒体DNA，顺铂对心肌蛋白代谢的直接影响，引起心脏兴奋性及其传导功能异常。
(3)抗代谢类，如5-氟脲嘧啶，其可能的机制为冠状动脉痉挛，表现为症状性心绞痛，偶尔可有急性心肌梗死的迹象，心电图呈现缺血性ST-T动态改变。
(4)抗微管类，包括长春碱类及紫杉类，长春碱类导致心脏毒性的机制可能与血管内皮功能损伤进而使心肌细胞受损有关，而紫杉醇可影响心脏的自主节律及心脏传导，主要表现为无症状性心动过缓。
靶向药物
曲妥珠单抗
心脏毒性是曲妥珠单抗最主要的不良反应。曲妥单抗与意环类药物和环磷酚胺联合应用可导致严重的心衰。曲妥珠单抗引起的心肌损伤一般发生在曲妥珠单抗开始治疗4.5个月后,且为可逆性,终止治疗后1.5个月即可恢复或接近基线水平;心脏毒性与剂量无相关性,超微结构亦无明显的异常。
美国心脏协会建议，在无症状LEVF下降中应用ACEI类或ARB类药物和B-受体阻滞剂。在有症状心衰患者合并体液潴留时加用利尿剂。欧洲心脏协会和美国心力衰竭协会（HFSA）建议当患者LVEF小于40%时无论有无症状都应加用ACEI类药物。如果ACEI类药物耐药可改用ARB类药物。对于体液潴留的患者，可加用利尿剂。
贝伐珠单抗
贝伐珠单抗是针对血管内皮生长因子的单克隆抗体，主要心血管副作用为高血压，某些研究结果提示贝伐珠单抗的心脏毒性是可逆的，若其他药物疗效不佳则可考虑重新开始贝伐珠单抗治疗，但是密切观察防微杜渐是必需的。
◆使用VEGF抑制剂如贝伐珠单抗前，应测量基线血压。如血压过高，应在治疗前给予降压药物。如发生恶性高血压（SBPmmHg），应停治疗，进行标准降压治疗。引起高血压中位时间约为天，每个疗程都应进行血压评价。
◆ACEI类，ARB类，B-受体阻滞剂，CCB类，利尿剂已被用于贝伐珠单抗引起的高血压治疗。应避免应用干扰细胞色素P和CYP3A4抑制剂（如地尔硫卓，维拉帕米）等药物。
舒尼替尼
高血压是舒尼替尼主要的不良反应。在服用舒尼替尼治疗之前，需要测量血压。如果治疗前有高血压，需要降压药治疗3-7天。然后就需要规律的监测血压。降压药的选择需要根据患者的心血管评分，还要考虑其他药物的禁忌症。CYP3A4抑制剂比如酮康唑会增加舒尼替尼的浓度。要选择酶抑制能力小的药物。降压药包括β受体拮抗剂，钙通道阻滞剂，血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂，肾上腺皮质激素拮抗剂和利尿剂。呋塞米除外。维拉帕咪，地尔疏卓除外。
免疫药物
免疫治疗药物心脏不良事件发生率虽然不足1%，但是据报道其毒副作用的表现形式多样，包括心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害。大剂量皮质类固醇激素可以有效治疗心脏不良事件，当怀疑是检查点抑制剂诱发的心脏不良事件时应尽快使用。如使用甾体类药物以后症状没有迅速缓解，可在必要时加用其他的免疫抑制药物，如英夫利西单抗、MMF和ATG。
参考文献
1.化疗药物所致的心脏毒性的监测及防治，心血管病学进展，,38（5）：-.
2.抗肿瘤靶向药物的心血管不良反应，癌症进展杂志，9，7（4）：-.
3._曲妥珠单抗心脏毒性及防治策略，药物不良反应杂志，9,11（4）：-.
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