医生必修课当医生遇上官司,如何面对医

导读

身边的医生朋友已经有很多人上过法庭，听他们的陈述，感觉真的很惨，被患方律师质问得哑口无言。

来源：医脉通

作者：刘严梁雨

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去年，一个在内分泌科工作的医生朋友Dr.W打电话给老刘，说是科室一老年患者病情突然加重，后转入ICU不治身亡。患者家属认为医方诊治有过错，在调解无果的情况下走上了诉讼的道路。于是，科室主任被迫要出席鉴定听证会，患者的主管医生已经在家属先期“维权”的过程中离职，而Dr.W则临危受命必须要给主任写一份鉴定陈述意见。在与朋友多次沟通后，老刘给了一些意见，而最后并没有得到主任的认可。鉴定后，Dr.W又打电话来，说鉴定中心的意见可能是次要责任，感觉有些冤。昨天，老刘竟然在北京法院审判信息网上看到了最终的判决。

案件回顾

患者老年女性，83岁，因“间断咳嗽、咳痰30年，加重伴发热1天”入院，住院2天后自动出院，出院诊断为“肺炎、COPD、2型糖尿病、糖尿病性肾病、心动过缓、左心肥大、一度房室传导阻滞、心包积液、甲减、电解质代谢紊乱、贫血、低蛋白血症、右肾囊肿”。

在出院5天后，患者“因头晕、恶心、呕吐12小时，言语不清2小时”再次入院，诊断为“高血压3级、低血糖症、2型糖尿病、糖尿病性肾病、慢性肾衰竭、甲减、COPD、肺炎、贫血、脑梗死”，入院治疗2月余后病情突然加重，出现呼吸急促、表情痛苦、血压下降等，抢救无效死亡。

患方认为医方未尽全面诊疗义务，存在误诊、误治、过度治疗、监护不当、用药错误等多种严重过失，起诉到法院，要求赔偿各种费用20万元。医方认为诊疗行为无过错，仅同意赔偿~元的精神抚慰金。

法院委托司法鉴定机构对本案进行了鉴定，鉴定意见书指出：

1.医方初步诊断成立，入院治疗有指征，医方无过错；

2.患者有甲减病史，长期服药，医方在患者入院后第5天才行甲状腺功能检查，第7天才开始左甲状腺素钠口服，并且甲功检查结果显示甲状腺功能减低，认为医方未尽谨慎注意义务，对患者造成不利影响，存在缺陷；

3.入院首程记录记载“患者要求暂不抽血及其他检查”，入院第三天病程记录记载“患者家属现拒绝给患者抽血检查”，尽管送检病历病程记录中有相关记载，但未见患方知情同意签字，应认为医方告知义务履行不完全，存在不足；

4.患者入院时病情危重，存在慢性肾功衰竭等多种基础病，给予一级护理，但一级护理执行不到位，护理记录中没有24小时出入量的记载，患者住院一直未留便化验，应认为医方注意义务不到位，存在不足；

5.患者首次入院存在多种心脏疾病，而二次入院后医方未对其心肺疾病及时组织会诊和分析讨论，结合之后患者病情加重的情况，认为医方存在缺陷或不足；

6.患者诊断为贫血，医方未查找病因，未进行便潜血、骨髓穿刺等检查，也无备血、输血的治疗记载，医方未尽到注意义务，存在缺陷。

综上所述，医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过错，其过错与患者死亡存在一定因果关系，考虑到患者高龄、基础疾病较多、未行尸检，建议医方的责任程度为次要责任与轻微责任之间。

最终，法院按照20%的责任比例，赔偿患方10万余元，鉴定费1元由医方承担。

案件争议焦点分析

本案在纠纷起始时，患方并没有抓住医方任何过错，主要的争议焦点就是医方没有给患者及时应用左甲状腺素钠片。对此，Dr.W很委屈，患者当时入院的时候应该进行血液检查的，就包括甲状腺功能，并且告知家属要评估甲状腺功能后调整甲状腺素钠的剂量。当时家属的回答是，才检查过不用查，等从家里拿来报告单再用药。管床医生每天催，等了2天，还没见到报告单，实在等不了了就和家属谈，最后把血抽了，等出了结果将左甲状腺素钠片加上了。

患者住在内分泌科，医生对于甲状腺功能和血糖水平的控制应该是不会出严重错误的，而恰恰就在这里跌了跟头。原因是，在患者不配合医方的诊疗方案的时候没有处理好，没有留存有利于自身的证据。

对于患者病情突然加重并导致死亡，鉴定意见书中并没有提到，也没有对最终死亡原因、抢救方案进行分析。据Dr.W讲，患者入院时一般状态就很不好，治疗过程中肾功能逐渐下降，之后突然出现血压下降，考虑为急性冠脉综合征引起的心功能不全、心源性休克。Dr.W在书写陈述意见时，将突发急性心梗导致心源性休克推定为患者死因，认为患者基础疾病多、病情危重，最终死亡是自身疾病发生发展导致的，与医方诊疗过程没有因果关系。但Dr.W的主任却并不买账，认为最终死亡原因不明确，不要提，就说自己没责任就好了。而医方提到患方在诊疗过程中的种种不配合，影响了医生对疾病的判断与治疗，但翻看病历，Dr.W惊奇地发现，竟然没有一张有家属签字的病情告知书，病程记录中虽然记录患者家属的种种拒绝，但没有家属的签字。也就是说，医方虽然指出患方的种种拒绝，但是没有证据！没有证据！没有证据！

讨论：患方不配合医方诊疗应该怎么办？

医院同行总结了出门诊时筛选患者的几大条件，其中有一条就是说家属的：患者家属要能配合医生的诊疗方案，并且对手术效果没有过高的期待。

特别是老年患者，可能在治疗过程中出现各种意外，死亡率也相对较高，这时候家属的态度就决定了事情解决的走向。并且相对于儿科患者家属对于孩子的关爱，对于诊疗方案的积极配合，老年患者的家属常有所差距。特别是子女较多、家境不佳的高龄患者，某些家属常不太积极地配合，对于医生“过度”检查、“过度”治疗极其反感，对于他们来说，医院花掉的是他们的“资产”。

遇到患者家属拒绝检查、拒绝治疗等情况，其中就隐含着很多风险，但仍有很多医生对此不“敏感”。因此，很多时候没有留下证据。当然，患方拒绝签字也是有的，或者当时沟通态度还好，但之后翻脸就不认人了。

遇到患者不配合医方的时候，应该如何应对才能规避风险呢？

1.是否接诊此类患者，要慎重。

在急诊工作中，遇到好多“专门”来住院的患者，一般都是高龄、基础病多、一般状态差、病情危重的患者。能等到十分危急的情况下非要住院的，很多都是为了两件事：一是，最后尽尽“孝心”，多是给其他人看的；二是，别死在家里，方便领取死亡证。

接诊这种患者时，一般都要前期沟通一下，询问一下患方的预期、诉求，如果发现患方态度极其消极，建议不要收入病房治疗。否则，不但占用了有限的医疗资源，病房医生工作起来比较困难，还存在着巨大的赔偿风险。

所以说，不能做到基本配合，实施最基本诊疗方案的患者，建议慎重收入院，已收住院的患者建议转院（注意不是出院，因为有住院指征）。

2.多沟通、多告知、多签字，同时录音录像最好

医方有时是相当“弱势”，不是想收患者就收，想让患者出院就出院，因此患者“砸”在手里，只能采取一定措施处理。那么，又提到告知义务了，知情同意书不但证明患方未能配合医方的诊疗行为，还能证明医方尽到了诊疗义务、注意义务以及告知义务。因此，要签字！签字！签字！

强势的患者可能不签字，这时候最好录音、录像，作为旁证。一直建议每个科室都要有个专门的谈话室，其中配备录音录像设备，所有医患沟通都要到这个屋子中沟通，在患方不知不觉中留取证据。用手机录音录像的方法容易激化医患矛盾，不利于实施，也不利于保持清晰的证据。

书写鉴定意见书要走心

身边的医生朋友已经有很多人上过法庭，参与过司法鉴定听证会了。听他们的陈述，感觉真的很惨，被患方律师质问得哑口无言。相对于患方、患方律师来说，医方的专家应对鉴定一定是有优越性的，因为专业性。对于疾病知识、治疗方案，医方是有绝对的经验、权威的，可是往往在应对鉴定听证会和法庭质询的时候，都是没有准备就去了。甚至有些主任出庭的时候，对于纠纷病例的情况都不很了解，结果相当被动。

因此，建议临床医生遇到纠纷后，要认真分析病历，发现缺陷、过错，就可以推测出患方律师的策略。然后，针对可能要面对的策略找到有利于医方的措辞，详细准备，谨慎应对，才能拉低责任程度。

最后，仍旧强调病历！好好写病历！好好保存病历！一旦纠纷发生，可以研究，但是病历绝对是不能修改了，再好好准备也不能改变病历讲述的事实。这个事实，一定要面对。

顾问律师：梁雨毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

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